Меню

Главная
Случайная статья
Настройки
Импинджмент-синдром плечевого сустава
Материал из https://ru.wikipedia.org

Импинджмент-синдром плечевого сустава (Код МКБ: M75.4 — Синдром удара плеча) — синдром, включающий тендинит (воспаление сухожилий) мышц вращающей манжеты, когда они проходят через субакромиальное пространство — проход под акромионом. Это особенно связано с тендинитом надостной мышцы[1]. Это может привести к боли, слабости и потере подвижности плеча[2][3].

Содержание

Признаки и симптомы

Наиболее частыми симптомами синдрома импинджмента являются боль, слабость и потеря подвижности в поражённом плече[2]. Боль часто усиливается при движении руки над головой и может возникать ночью, особенно в положении лёжа на поражённом плече. Начало боли может быть острым из-за травмы или незаметно начинающимся из-за постепенного процесса, такого как возникновения шпор остеоартроза. Боль описывается как тупая, а не острая и сохраняется в течение длительного времени, из-за чего трудно заснуть[2]. Другие симптомы могут включать ощущение скрежета или щелчка во время движения плеча[4].

Диапазон движений плеча может быть ограничен из-за боли. Во время подъёма руки вперед от 60° до 120° может присутствовать болезненная дуга движения[4]. Пассивное движение плеча будет казаться болезненным, если к акромиону приложить силу, направленную вниз, но боль уменьшится, когда сила будет устранена[2].

Причины
Типы акромионов
Тип Вид Распространённость[5] Угол переднего наклона[5]
Плоский 17,1 % 13,18
Закруглённый 42,9 % 29,98
Крючковидный 39,3 % 26,98


При поднятии руки сужается субакромиальное пространство (промежуток между передним краем акромиона и головкой плечевой кости); через это пространство проходит сухожилие надостной мышцы[6]. Всё, что вызывает дальнейшее сужение, имеет тенденцию задевать сухожилие и вызывать воспалительную реакцию, что приводит к синдрому соударения. Такими причинами могут быть костные структуры, такие как субакромиальные шпоры (костные выступы из акромиона), остеоартрозные шпоры на акромиально-ключичном суставе и вариации формы акромиона. Утолщение или кальцификация коракоакромиальной связки также может вызывать соударение. Потеря функции мышц вращающей манжеты из-за травмы или потери силы может вызвать смещение плечевой кости вверх, что приведет к импинджменту. Воспаление и последующее утолщение субакромиальной сумки также могут вызывать импинджмент[2].

Упражнения с отягощениями, при которых руки подняты выше уровня плеч, но находятся в положении с внутренним вращением, например, в вертикальном ряду, были предложены как причина субакромиального импинджмента[7]. Другой частой причиной синдрома импинджмента является ограничение диапазона движений лопаточно-грудных поверхностей. Обычно одно или несколько рёбер между ребром 2 и ребром 7/8 на стороне импинджмента могут немного выступать и/или ощущаться жёсткими, когда человек подпрыгивает на нём или на них. Когда это происходит, лопатка поднимается и наклоняется вперёд. Это, в свою очередь, выталкивает акромион и головку плечевой кости из их обычного анатомического положения, оказывая давление вниз на головку плечевой кости в месте расположения нерва, вызывая синдром импинджмента. Об этом наглядно свидетельствует слегка приподнятый и вытянутый плечевой пояс. Примечание: плечевая кость смещается вперёд в этом положении, заставляя более выступающую часть плечевой кости давить вверх по направлению к акромиону.

Механизм

Лопатка играет важную роль при синдроме соударения плеча[8]. Это широкая плоская кость, лежащая на задней стенке грудной клетки, которая обеспечивает прикрепление трёх различных групп мышц. Внутренние мышцы лопатки включают мышцы вращающей манжеты — подлопаточную, подостную, малую круглую и надостную[9]. Эти мышцы прикрепляются к поверхности лопатки и отвечают за внутреннее и внешнее вращение плечевого сустава, а также за отведение плечевой кости. Внешние мышцы включают двуглавую, трёхглавую и дельтовидную мышцы и прикрепляются к клювовидному отростку и супрагленоидному бугорку лопатки, инфрагленоидному бугорку лопатки и позвоночнику лопатки. Эти мышцы отвечают за несколько действий плечевого сустава. Третья группа, которая в основном отвечает за стабилизацию и вращение лопатки, состоит из трапециевидных, передних зубчатых мышц, поднимающих лопаток и ромбовидных мышц, которые прикрепляются к медиальному, верхнему и нижнему краям лопатки. Каждая из этих мышц играет свою роль в функции плеча и должна быть сбалансирована с другими, чтобы избежать патологии плеча.

Нарушение функции лопатки называется дискинезом лопатки. Одно из действий, которое лопатка выполняет во время броскового или подающего движения, — это приподнимание отростка акромиона, чтобы избежать удара сухожилий вращающей манжеты[8]. Если лопатка не может должным образом поднять акромион, во время фазы взведения и ускорения упражнений над головой может произойти столкновение. Двумя мышцами, наиболее часто тормозящимися во время этой первой части движения над головой, являются передняя зубчатая мышца и нижняя трапециевидная мышца[10]. Эти две мышцы действуют как силовая пара в плечевом суставе, чтобы должным образом поднять акромионный отросток, и, если существует мышечный дисбаланс, может развиться удар плеча.

Лопатку также можно сместить, если расположенное глубоко в ней ребро не двигается правильно. Часто в случае синдрома соударения плеча лопатка может быть отклонена так, что плечо на пораженной стороне выглядит вытянутым. Рёбра, которые могут вызвать такую антеверсию лопатки, включают ребра 2-8.

Диагностика

Синдром импинджмента может быть диагностирован с помощью целевого анамнеза и физического обследования[11][12], но также утверждалось, что необходима по крайней мере медицинская визуализация[13] (обычно сначала рентген) и / или реакция на инъекцию местного анестетика[14] для проработки.

Во время физического осмотра врач может повернуть или поднять руку пациента, чтобы проверить воспроизводимость боли (признак Нира и тест Хокинса-Кеннеди). Эти тесты помогают локализовать патологию вращательной манжеты; однако они не являются специфическими для импинджмента[15]. Признак Neer также может наблюдаться при субакромиальном бурсите[16].

Ответ на местный анестетик

Врач может ввести лидокаин (обычно в сочетании со стероидом) в сумку, и если наблюдается улучшение диапазона движений и уменьшение боли, это считается положительным «тестом на импинджмент». Он не только поддерживает диагноз синдрома соударения, но и является терапевтическим[17].

Визуализация

Обычные рентгеновские снимки плеча могут использоваться для выявления некоторых патологий суставов и изменений в костях, включая акромиально-ключичный артрит, изменения акромиона и кальциноза. Однако рентген не позволяет визуализировать мягкие ткани и поэтому имеет низкую диагностическую ценность[2]. Ультрасонография, артрография и МРТ могут использоваться для выявления патологии мышц вращательной манжеты. МРТ — лучший визуализирующий тест перед артроскопической операцией[2]. Из-за недостаточного понимания патоэтиологии и отсутствия диагностической точности в процессе оценки многими врачами[18] перед вмешательством рекомендуется несколько мнений. 

Лечение

Синдром импинджмента обычно лечится консервативно, но иногда его лечат артроскопической или открытой операцией[19]. Консервативное лечение включает отдых, прекращение болезненной активности и физиотерапию. Лечебная физкультура обычно направлена на поддержание диапазона движений, улучшение осанки, укрепление мышц плеча и уменьшение боли. Для снятия боли можно использовать НПВП и пакеты со льдом[4][19].

Лечебная гимнастика может быть более благоприятным вмешательством по сравнению с подходами к пассивному лечению, электротерапией и плацебо. Упражнения могут помочь восстановить лопаточно-плечевой ритм и контроль над лопаткой, что может уменьшить боль[20].

Стероиды

Терапевтические инъекции кортикостероидов и местных анестетиков могут использоваться при стойком синдроме импинджмента[19]. Общее количество инъекций обычно ограничивается тремя из-за возможных побочных эффектов кортикостероидов[4]. Обзор 2017 года показал, что инъекции кортикостероидов дают лишь незначительное и временное облегчение боли.[21]

Хирургия

Доступен ряд хирургических вмешательств в зависимости от характера и локализации патологии. Операция может быть артроскопической или открытой. Структуры импинджмента могут быть удалены хирургическим путем, а субакромиальное пространство может быть расширено путем резекции дистального отдела ключицы и иссечения остеофитов на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава[4]. Поврежденные мышцы вращательной манжеты можно восстановить хирургическим путем.

Обзор 2019 года показал, что есть аргументы против декомпрессионной операции при боли в плече более 3 месяцев без травм в анамнезе[22]. Недавний метаанализ также подтвердил, что ранняя SIS, вероятно, выиграет от неоперационных методов лечения, а хирургическую открытую декомпрессию следует рассматривать только при хронических проявлениях.

История

Сообщение об импинджмент-синдроме было в 1852 году[4]. Ранее считалось, что ущемление плеча спровоцировано отведением плеча и хирургическим вмешательством, направленным на боковую или полную акромионэктомию[4][23]. В 1972 году Чарльз Нир предположил, что импинджмент возникал из-за передней трети акромиона и коракоакромиальной связки, и предложил хирургическое вмешательство в этих областях[4][23]. Роль передне-нижнего () отдела акромиона в синдроме соударения и иссечении частей передне-нижнего акромиона стала ключевой частью хирургического лечения синдрома[4].

Критика

Субакромиальный импинджмент не свободен от критики:
  1. Во-первых, определение типа акромиона показывает низкую надежность как внутри, так и между наблюдателями[24][25].
  2. Во-вторых, компьютерное трёхмерное исследование не подтвердило импинджмент какой-либо частью акромиона с сухожилиями вращательной манжеты в различных положениях плеча[26].
  3. В-третьих, большинство разрывов манжеты неполной толщины не происходит на поверхностных волокнах бурсальной сумки, где действительно происходит механическое истирание акромиона[27][28].
  4. В-четвертых, было высказано предположение, что разрывы манжеты на бурсальной поверхности могут быть причиной субакромиальных шпор, а не наоборот[29][30][31][32].
  5. И, наконец, появляется все больше доказательств того, что обычная акромиопластика может не потребоваться для успешного восстановления вращающей манжеты, что было бы неожиданным открытием, если бы акромиальная форма играла основную роль в образовании повреждений сухожилий[33].


Таким образом, несмотря на то, что это популярная теория, большая часть доказательств предполагает, что субакромиальный импинджмент, вероятно, не играет доминирующей роли во многих случаях заболевания вращательной манжеты плеча[34].

См. также

Примечания
  1. Thomas M DeBerardino. Supraspinatus Tendonitis. Medscape. Дата обращения: 28 июля 2021. Архивировано 28 июля 2021 года. Updated: Dec 03, 2018
  2. 1 2 3 4 5 6 7 Management of shoulder impingement syndrome and rotator cuff tears. Am Fam Physician. 57 (4): 667–74, 680–2. Февраль 1998. PMID 9490991.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
  5. 1 2 Habermeyer, Magosch & Lichtenberg, 2006, pp. 1–3
  8. 1 2
  9. Marieb, E. (2005). Anatomy & Physiology (2nd ed.). San Francisco, CA: Pearson Benjamin Cummings.
  11. Craig Hacking and Frank Gaillard. Subacromial impingement. Radiopaedia (6 марта 2019). Дата обращения: 28 июля 2021. Архивировано 28 июля 2021 года.
  12. Shoulder Impingement Syndrome. Stanford University Medical Center (6 марта 2019). Дата обращения: 28 июля 2021. Архивировано 28 июля 2021 года.
  19. 1 2 3
  21. Mohamadi, Amin (Январь 2017). Corticosteroid Injections Give Small and Transient Pain Relief in Rotator Cuff Tendinosis: A Meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 475 (1): 232–243. doi:10.1007/s11999-016-5002-1. ISSN 1528-1132. PMID 27469590.
  22. Poolman, Rudolf W. (6 февраля 2019). Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline. BMJ (англ.). 364: l294. doi:10.1136/bmj.l294. ISSN 0959-8138. PMID 30728120.
  23. 1 2 Neer CS (Январь 1972). Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 54 (1): 41–50. doi:10.2106/00004623-197254010-00003. PMID 5054450.
  24. Zuckerman, JD (1997). Interobserver reliability of acromial morphology classification: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg. 6 (3): 286–7. doi:10.1016/s1058-2746(97)90017-3. PMID 9219133.
  25. Peh, WC (1995). Acromial arch shape:assessment with MR imaging. Radiology. 195 (2): 501–5. doi:10.1148/radiology.195.2.7724774. PMID 7724774.
  26. Chang, EY (2006). Shoulder impingement: objective 3D shape analysis of acromial morphologic features. Radiology. 239 (2): 497–505. doi:10.1148/radiol.2392050324.
  27. Loehr, J (1987). The pathogenesis of degenerative rotator cuff tears. Orthopedic Trans. 11: 237–44.
  28. Ogata, S (1990). Acromial enthesopathy and rotator cuff tear. A radiologic and histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch. Clin Orthop Relat Res. 254: 39–48.
  29. Thompson, WO (1996). A biomechanical analysis of rotator cuff deficiency in a cadaveric model. Am J Sports Med. 24: 286–92. doi:10.1177/036354659602400307.
  30. Chambler, AF (2003). Acromial spur formation in patients with rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 12: 314–21. doi:10.1016/s1058-2746(03)00030-2.
  31. Sarkar, K (1990). The ultrastructure of the coracoacromial ligament in patients with chronic impingement syndrome. Clin Orthop Relat Res. 254: 49–54.
  32. Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study in cadavera. J Bone Joint Surg Am. 70 (8): 1224–30. 1988. doi:10.2106/00004623-198870080-00015. PMID 3417708.
  33. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on optimizing the management of rotator cuff problems. J Bone Joint Surg Am. 94 (2): 163–7. 2012. doi:10.2106/jbjs.k.01368. PMID 22258004.
  34. Arend CF. Ultrasound of the Shoulder. Master Medical Books, 2013


Литература
Downgrade Counter