Меню
Главная
Случайная статья
Настройки
|
Геморрой (от др.-греч. — «кровь» и или — «течение»; мед. устар. и обл. почечуй) — заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен дистального отдела прямой кишки[3].
Содержание
Анатомия и функции геморроидального сплетения
Геморроидальное сплетение, также называемое кавернозным прямым телом или верхним геморроидальным сплетением, представляет собой широкую губчатую артериовенозную сосудистую подушку, которая в форме кольца располагается под слизистой оболочкой конца прямой кишки (подслизистой оболочки дистального отдела прямой кишки) и в норме заканчивается чуть выше пограничной линии (зубчатая линия) между анальным каналом и прямой кишкой[4]. Это кавернозное тело удерживается мышцей заднего прохода и эластичными волокнами в верхнем анальном канале[5][6].
Прямое кавернозное тело ранее также называлось геморроидальной зоной. Это обозначение было исключено из анатомической номенклатуры, поскольку геморрой обозначает патологическое состояние.
Артериальное снабжение
Геморроидальное сплетение является компонентом органа воздержания и снабжается артериально через верхнюю прямую артерию. Сосудистая прокладка, хотя и имеет форму кольца, анатомическое расположение в основном трех кровоснабжающих ветвей верхней прямой артерии делает упор на подушечки, главные геморроидальные узлы, в трех секторах, а именно в анатомическом положении 3 (если смотреть слева от пациента), 7 и 11 часов (если смотреть справа от пациента). Расположение в 6 часов, согласно определению положения человека в литономической позиции[англ.][6]. Второстепенные узлы могут быть связаны с основными узлами. Таким образом, основной узел с 7 часами имеет два второстепенных узла на 9 и 6 часах, а главный узел с 3 часами имеет два второстепенных узла на 1 и 4 часах. У основного узла в 11 часов редко развиваются второстепенные узлы; затем, если на 12 часов. Таким образом, у взрослого человека обычно имеется три основных геморроидальных узла и четыре, максимум пять геморроидальных побочных узлов. Геморроидальные узлы (геморрой) развиваются в период полового созревания и являются не патологическим заболеванием, а нормальным явлением[7]. Хотя патологические изменения этого пещеристого тела были известны человечеству как геморроидальное заболевание на протяжении тысячелетий, геморроидальное сплетение — анатомическое нормальное явление — и его функция были обнаружены только в середине XX века[5]. Верхняя прямая артерия может иметь индивидуальные вариации, например, образуя до пяти конечных ветвей, которые затем питают геморроидальное сплетение[8][9].
Венозный отток
Венозные оттоки геморроидального сплетения проходят через внутренний и внешний сфинктеры (внутренний и внешний сфинктеры, соответственно), которые вместе с геморроидальным сплетением и другими мышечными, нервными и эпителиальными структурами образуют орган воздержания[10]. Геморроидальное сплетение закрывает анальный канал изнутри. Для этого геморроидальные узлы сцепляются друг с другом в форме звезды[10]. Это вызывает тонкое уплотнение заднего прохода, необходимое для анального воздержания, то есть способность удерживать дефекацию в течение определённого периода времени или произвольное начало процесса выведения из организма очень важно[11]. Доля кавернозного прямого тела в показателях воздержания в состоянии покоя составляет около 10-15 %[9][10]. Если внутренний сфинктер напряжен, венозный отток прекращается, и геморроидальное сплетение наполняется кровью. Это предотвращает прохождение фекалий и кишечных газов[6]. В этой функции кавернозное прямое тело также играет важную роль в развитии и социализации человека[9].
Механизм закрытия анального канала
Мышцы анального сфинктера сами по себе не смогли бы закрыть анальный канал. Даже при максимальном сокращении этих кольцевых мышц остается отверстие диаметром около 10 мм[12], которое может быть закрыто только мышцей заднего прохода и прямым кавернозным телом, расположенным на нем[13].
Если нервные окончания прямой кишки сигнализируют мозгу о том, что в прямой кишке достаточно кала, возникает потребность в дефекации. В результате внутренний сфинктер расслабляется, и кровь вытекает из геморроидального сплетения, открывая окклюзию и позволяя испражнениям выводиться. Этот процесс происходит непроизвольно. С другой стороны, внешний сфинктер, поддерживаемый мышцами малого таза, позволяет произвольно контролировать дефекацию[14].
Кавернозное прямое тело не содержит артериол и венул. Это прямое сосудистое соединение от ветвей верхней прямой артерии и слабительных вен, без капилляров (функциональное кровообращение). Конечные ветви артерий впадают непосредственно в крупные губчатые (лакунарные) сосуды. В свою очередь, эти сосуды отводят кровь в верхнюю, среднюю и нижнюю ректальные вены (верхняя, средняя и нижняя прямые вены) по типу системы трикотажных лестниц. Это образование сосудов (артериовенозное «короткое замыкание») позволяет создавать значительное давление в кровеносных сосудах[9]. На поверхности геморроидального сплетения находится артериальная сосудистая сеть, которая разветвляется на более мелкие кровеносные сосуды и иррадиирует в промежутки между сплетениями. Эта сосудистая система сама снабжает кровью кавернозное прямое тело (питательное кровообращение)[10][15]. Геморрой имеет вишнево-красный цвет из-за артериального кровоснабжения. Только при геморроидальном заболевании геморроидальный узел, смещенный перед задним проходом, может изменить свой цвет из-за защемления. Затем застой крови делает его сине-красным и, по-видимому, венозным[7].
Клиническая картина
Чаще всего геморрой развивается постепенно. Вначале возникает ощущение некоторой неловкости, тяжести и зуда в области ануса, нередко отмечаются боли, запоры. Эти ощущения усиливаются после приема острых блюд, алкоголя, иногда — после физической нагрузки.
Геморрой сопровождается болевым синдромом, геморроидальным кровотечением, выпадением геморроидальных узлов. В типичных случаях небольшое кровотечение возникает во время или сразу после дефекации (опорожнения кишечника). Цвет крови обычно алый, но возможно выделение тёмной крови, иногда со сгустками. Регулярное выделение крови довольно быстро приводит к анемии (малокровию). Выпадение внутренних геморроидальных узлов развивается зачастую постепенно. Первоначально появляется при дефекации, через некоторое время при натуживании, подъёме тяжестей, кашле, чихании. На первых стадиях узлы легко вправляются, в дальнейшем постоянно находятся за пределами анального канала (снаружи). На любой стадии возможен тромбоз и некроз геморроидального узла с развитием тяжёлой клинической картины.
Осложнением считается появление кровотечения, острого гнойного парапроктита и некроза[16].
Факторы, способствующие развитию геморроя
Точная причина симптоматического геморроя неизвестна[17]. Считается, что ряд факторов играет определённую роль, в том числе нерегулярное опорожнение кишечника (запор или диарея), недостаток физических упражнений, факторы питания (диеты с низким содержанием клетчатки), повышенное внутрибрюшное давление (длительное напряжение, асцит, внутрибрюшная масса или беременность), генетика, отсутствие клапанов в геморроидальных венах и старение[18][19].
Другие факторы, которые повышают риск развития болезни, включают ожирение, длительное сидение[20], хронический кашель и дисфункцию тазового дна[21]. Сидение на корточках во время дефекации также может увеличить риск развития тяжёлого геморроя[22]. Доказательства этих ассоциаций, однако, скудны[21].
Во время беременности давление со стороны плода на живот и гормональные изменения вызывают расширение геморроидальных сосудов. Рождение ребёнка также приводит к повышению внутрибрюшного давления[23]. Беременным женщинам редко требуется хирургическое лечение, поскольку симптомы обычно проходят после родов[24].
Частым заблуждением является, что анальный секс может способствовать развитию геморроя. Сами по себе занятия анальным сексом не могут вызывать заболевания, но людям, уже страдающим геморроем, такой вид интимной близости не рекомендуется[25].
Патофизиология
Геморроидальные подушки являются частью нормальной анатомии человека и становятся патологическим заболеванием только тогда, когда в них происходят аномальные изменения[26]. В нормальном анальном канале присутствуют три основные подушки[24]. Они расположены классически в левом боковом, правом переднем и правом заднем положениях (3, 7 и 11 часов.)[27]. Они состоят не из артерий и вен, а из кровеносных сосудов, называемых синусоидами, соединительной ткани и гладких мышц[21]. Синусоиды не имеют мышечной ткани в своих стенках, как вены[26]. Этот набор кровеносных сосудов известен как геморроидальное сплетение[21].
Подушки от геморроя важны для задержания кала. Они обеспечивают 15-20 % давления закрытия анального отверстия в состоянии покоя и защищают внутренние и внешние мышцы анального сфинктера во время прохождения стула[26]. Когда человек напрягается, внутрибрюшное давление растет, и геморроидальные подушки увеличиваются в размерах, помогая поддерживать анальное закрытие[27]. Считается, что симптомы геморроя возникают, когда эти сосудистые структуры скользят вниз или когда венозное давление чрезмерно повышается[28]. Повышенное внутреннее и внешнее давление в анальном сфинктере также может быть связано с симптомами геморроя[27]. Встречаются два типа геморроя: внутренние из верхнего геморроидального сплетения и внешние из нижнего геморроидального сплетения[27]. Зубчатая линия разделяет две области[27].
Классификация
Острый геморрой, или аноректальный тромбоз, тромбирование внутренних и внешних геморроидальных узлов. Процесс сопровождается сильными болевыми ощущениями, так как узлы снабжены большим количеством рецепторов.
Острую форму геморроя, в свою очередь, подразделяют на три стадии тромбоза:
- Воспалённые узлы приобретают нездоровую синюшность, при пальпации наблюдается болезненность;
- Воспаление захватывает ткани, прилегающие к поражённым геморроидальным узлам;
- Некротическое видоизменение — поражённые узлы чернеют.
Хронический геморрой — это воспаление узлов, для которого характерна слабая выраженность болевого синдрома. Это создает ложное ощущение «незначительности» возникшей проблемы.
В течение хронического геморроя выделяют четыре стадии:
- Пациент ощущает лишь слабовыраженный дискомфорт, воспаление внутренних узлов выявляется только при обследовании;
- Наблюдается периодическое выпадение воспалённых узлов, которые пациент без особых усилий вправляет самостоятельно;
- Для вправления выпавших узлов требуется ручная помощь;
- Вправление узлов невозможно.
Виды геморроя
|
|