Меню

Главная
Случайная статья
Настройки
Спинальный эпидуральный абсцесс
Материал из https://ru.wikipedia.org

Спинальный эпидуральный абсцесс — это cкопление гноя в эпидуральном пространстве спинного мозга[1]. Это редкое, но опасное заболевания, способное вызвать неврологический дефицит, вследствие сдавления спинно-мозговых корешков или спинного мозга, а также приводить к поражению спинного мозга из-за вовлечения сосудов (тромбофлебит)[2]

Содержание

Эпидемиология

Частота возникновения составляет от 0,2-1,2 до 5,1 случая на 10 000 госпитализаций[1][3][4]. Чаще болеют взрослые люди, наибольшая частота возникновения приходится на шестое-седьмое десятилетие жизни[5]

Патогенез

Возбудитель может проникать в эпидуральное пространство несколькими путями: Во-первых с током крови и лимфы (гематогенный/лимфогенный путь) из отдаленных источников инфекции. Например, при очагах воспаления в мягких тканях, сердце (эндокардит), желудочно-кишечном тракте, дыхательной системе, ротовой полости и иных локализаций.[6] Во-вторых прямо проникая из соседних зон — например при воспалении позвонка (вертеброгенный остеомиелит), гнойных очагах в области глотки (парафарингеальные), почек (паранефральные), мышц спины (параспинальные), при пролежнях и дермальных синусах.[1][7] И третий путь это занос возбудителя с поверхности кожи при ранении, оперативном вмешательстве или проведении иных медицинских процедур, таких как люмбальная пункция, постановка эпидурального катетера или паравертебральное введение лекарственных препаратов (лечебная блокада).[1][8]

Этиология

Наиболее частым возбудителем инфекции является золотистый стафилококк — Staphylococcus aureus[1][6][9][10], также причиной могут быть стрептококки и другие анаэробные бактерии, кишечная палочка Escherichia coli[1][11]. Реже встречаются такие возбудители, как микобактерия туберкулеза Mycobacterium tuberculosis (болезнь Потта), грибковая инфекция и другие.[1][2][11]

Факторы риска

К состояниям, повышающим риск развития спинального эпидурального абсцесса, относят следующие факторы: Заболевания снижающие иммунную защиту (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм и цирроз печени, использование кортикостероидных препаратов и других лекарственных препаратов, подавляющих иммунный ответ). Следующим фактором являются анатомические аномалии и дегенеративные заболевания позвоночника. Также риск повышен у людей, которым проводится внутривенное введение лекарственных препаратов (в связи с риском занесения инфекции и её распространения с током крови)[2][6][11][12]

Клиническая картина

В клинической картине можно выделить три основных синдрома:[1][12][13] Воспалительный синдром — повышение температуры тела, озноб, интоксикация. Болевой синдром — локализованная боль в области воспаления, усиливающаяся при пальпации и перкуссии. Очаговый неврологический дефицит — признаки поражения спинно-мозговых корешков, конского хвоста или спинного мозга.

Поражение спинно-мозговых корешков может выражаться в нарушении чувствительности, слабости мышц и потери рефлексов в зоне, которую он иннервирует. При вовлечении волокон конского хвоста также отмечается нарушение функции тазовых органов. А при поражении спинного мозга симптомы будут зависеть от уровня поражения и его обширности и могут включать — слабость во всех конечностях или только ногах, нарушение чувствительности ниже очага в спинном мозге, нарушение функции тазовых органов.[14]

Симптомы, как правило, появляются не одновременно. В первую очередь появляется боль, нарастающая в течение нескольких недель и плохо поддающаяся лечению, затем присоединяется лихорадка и неврологический дефицит, который развивается в течение 4-5 дней.[1][6]. На основании этого стали выделять стадии развития спинального эпидурального абсцесса:

стадия — боль в спине, лихорадка, локальная болезненность

стадия — Симптомы поражения нервных корешков (корешковая боль), ригидность затылочных мышц/скованность шеи, снижение сухожильных рефлексов

стадия — слабость в мышцах, нарушение чувствительности, нарушение функции тазовых органов

стадия — полный паралич[15][16]

Диагностика

Диагностика спинального эпидурального абсцесса базируется на оценке истории развития болезни, симптомов и подтверждается данными лабораторной диагностики и нейровизуализации.

Лабораторная диагностика — проводится для подтверждения наличия воспаления и для определения возбудителя. Основными тестами являются: общий анализ крови с подсчетом количества лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка. Для определения возбудителя используют двукратный посев крови и исследование ткани в области абсцесса. Забор крови для посева проводят до начала антибиотикотерапии.[1][6][11][13]

Нейровизуализация — Магнитно-резонансная томография является основным методом визуализации. Чувствительность метода составляет 91 %[17], оцениваются режимы Т1, Т2, FLAIR, STIR, DWI и другие, а также изображения после введения контрастного вещества. КТ-миелография также обладает высокой чувствительностью, но в данное время используется редко из-за риска распространения инфекции, а также в связи с тем, что возможности компьютерной томографии в исследовании мягких тканей ограничены. Возможно применение данного метода при противопоказаниях для проведения магнитно-резонансной томографии.[11][17]

Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза спинальный эпидуральный абсцесс, необходимо исключить такие заболевания как: Эпидуральная гематома, ВИЧ-ассоциированная миелопатия, метастатическое поражение оболочек спинного мозга (лептоменингеальный канцероматоз), рассеянный склероз, патология сосудов кровоснабжающих спинной мозг и приводящая к развитию инфаркта или гематомы спинного мозга, метастазы в позвоночник, спондилолистез и другие дегенеративные заболевания позвоночника, тропические миелонейропатии, миелопатия связанная с дефицитом витамина В12 (фуникулярный миелоз), Постоперационная спинальная серома, опоясывающий лишай (Herpes Zoster)[2][12][18] и другие.

Лечение

В терапии важное значение имеет своевременное начало лечение. Прогноз лучше у пациентов, лечение которых было начато на ранних стадиях заболевания, до развития выраженного неврологического дефицита. Для лечения таких пациентов используется антибиотикотерапия как основная терапия или совместно с хирургическим лечением. Золотым стандартом является сочетание антибиотикотерапии и оперативного вмешательства.[1][2][12][19]

Антибактериальная терапия длительная до 4-6 недель в случае, если нет сопутствующего остеомиелита и 6-8 недель при его наличии[1][12],в отдельных случаях требуется более длительный курс антибактериальной терапии (до 16 недель).[18]

Только антибиотикотерапия без оперативного вмешательства может использоваться у пациентов с небольшими абсцессами, без неврологического дефицита или с незначительным не нарастающим неврологическим дефицитом. А также в ситуациях, когда оперативное вмешательство по каким-либо причинам невозможно. К таким ситуациям могут относиться: отказ пациента от вмешательства, тяжелое состояние пациента до его стабилизации, признаки полного поражения спинного мозга давностью более 24-36 часов[12]

В одном из исследований были установлены факторы риска, при наличии которых антибиотикотерапия без оперативного вмешательства была недостаточна эффективна. К ним относятся: уровень С-реактивного белка более 115, уровень лейкоцитов более 12,5*10*9 и положительный посев крови.[20]

А также: наличие неврологического дефицита, сахарный диабет, возраст более 65 лет, инфекция вызванная метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), злокачественное новообразование, прогрессирование заболевания по данным нейровизуализации, дорсальное расположение абсцесса[6][12][21]

Типы оперативных вмешательств: Ламинэктомия: Удаление части дуги позвонка для доступа к эпидуральному пространству и дренирования абсцесса. Также в некоторых случаях применяют минимально инвазивные методы. Например, возможно использование чрезкожных методов дренирования под контролем КТ или МРТ. По показаниям могут проводится и другие типы вмешательств.[6][11]

На эффективность проводимого вмешательства влияют несколько факторов, во-первых, своевременность вмешательства (при выполнении операции более чем через 24-36 часов, от развития неврологического дефицита, шансы на восстановление значительно уменьшаются), во-вторых, размер абсцесса и выраженность неврологического дефицита.[6][22][20]

Прогноз

Степень восстановления зависит от стадии заболевания на которой было начато лечение, так у пациентов с стадией улучшение функций после операции выражено очень слабо, а если пациента начали лечить и прооперировали на стадии в течение первых 24 часов, то состояние подавляющего большинства больных (до 90 %) улучшается.[6][23] Полностью восстанавливаются 41-47 % пациентов[24], у 4-22 % развивается необратимый паралич ног. Смертность составляет 5-7 %.[12][25] Рецидивы заболевания случаются редко, согласно исследованию 2018 г. частота рецидивов составляет 3,6 %[6]

Осложнения

У людей с спинальным эпидуральным абсцессом возможны следующие осложнения: Пролежни, инфекция мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, сепсис, менингит[25][26]. Сепсис и менингит вносят наибольший вклад в смертность у пациентов со спинальным абсцессом.[27]

История

18 век — Первые задокументированные случаи заболевания. Впервые в 1761 г. итальянский анатом Моргани описал историю заболевания у мужчины 40 лет, у которого отмечалась выраженная боль в спине и паралич ног, ученый предположил, что у этого мужчины спинальный эпидуральный абсцесс. Пациент погиб и при проведении патологоанатомического вскрытия, его предположение подтвердилось.[28][29][30][31]

19 век — Появляются новые публикации о случаях инфекций позвоночника: Джузеппе Бергамаски в 1820 году в Париже, Иоганн Фридрих Герман Альберс в 1833 году в Бонне, а также Левицкий в 1877 году в Польше и Спенсер в 1879 г. в Америке. Врачи описывали локальные гнойные воспаления, которые вызывали неврологические симптомы, однако точный механизм их возникновения был неизвестен, и все описанные пациенты умерли.[32][33][34] До открытия антибиотиков лечение ограничивалось дренированием гноя и поддерживающей терапией, но большая часть пациентов все равно погибала.[35][36]

Впервые оперативное вмешательство в связи с развитием спинального эпидурального абсцесса в 1892 году провел французский врач Эдмон Делорм, который выполнил резекцию дужек (ламинэктомию) 7-11 грудных позвонков. Однако этот пациент скончался.[37][32]. О первой же успешной операции сообщил Барт в 1901 году, пациентом был молодой человек, который в возрасте 21 года получил ножевое ранение с спину на уровне 8-9 грудных позвонков и у которого развился спинальный абсцесс. После оперативного вмешательства пациент выжил, но неврологический дефицит у него сохранился.[35]

Открытие антибиотиков (20-е — 30-е годы XX века) — С открытием антибиотиков стало возможным эффективное лечение инфекций, что значительно снизило смертность от спинальных абсцессов.[32]

1950-е — 1970-е годы — Развитие нейрохирургии позволило более точно диагностировать и лечить СЭА. Широкое применение рентгенографии и миелографии дало врачам возможность локализовать поражение в позвоночнике. Все больше случаев успешного хирургического лечения.[38][39]

1980-е годы: эпоха МРТ — С внедрением магнитно-резонансной томографии (МРТ) диагностика спинальных эпидуральных абсцессов стала значительно точнее. Это позволило раннее обнаружение абсцессов и улучшило результаты лечения. Хирургическое вмешательство стало стандартом для больших абсцессов или при наличии неврологических осложнений[6]

Примечания
  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hossein Akhondi, Mari B. Baker. Epidural Abscess // StatPearls. — Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025.
  2. 1 2 3 4 5 Spinal Epidural Abscess: Background, Pathophysiology, Epidemiology. — 2024-12-02.
  3. Yindan Yao, Wenke Hong, Huimin Chen, Qiongfeng Guan, Hu Yu, Xianchao Chang, Yaoping Yu, Shanhu Xu, Weinv Fan. Cervical spinal epidural abscess following acupuncture and wet-cupping therapy: A case report // Complementary Therapies in Medicine. — 2016-02. — Т. 24. — С. 108–110. — ISSN 0965-2299. — doi:10.1016/j.ctim.2015.12.002.
  4. Martin Vakili, Nancy F. Crum-Cianflone. Spinal Epidural Abscess: A Series of 101 Cases (англ.) // The American Journal of Medicine. — 2017-12. — Vol. 130, iss. 12. — P. 1458–1463. — doi:10.1016/j.amjmed.2017.07.017.
  5. Stamatios A. Papadakis, Margarita-Michaela Ampadiotaki, Dimitrios Pallis, Konstantinos Tsivelekas, Petros Nikolakakos, Labrini Agapitou, George Sapkas. Cervical Spinal Epidural Abscess: Diagnosis, Treatment, and Outcomes: A Case Series and a Literature Review (англ.) // Journal of Clinical Medicine. — 2023-01. — Vol. 12, iss. 13. — P. 4509. — ISSN 2077-0383. — doi:10.3390/jcm12134509.
  6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Spinal Epidural Abscess: A Review Highlighting Early Diagnosis and Management // JMA Journal. — 2019. — ISSN 2433-3298. — doi:10.31662/jmaj.2019-0038.
  7. J. P. Grieve, N. Ashwood, K. S. O’Neill, A. J. Moore. A retrospective study of surgical and conservative treatment for spinal extradural abscess // European Spine Journal. — 2000-02-25. — Т. 9, вып. 1. — С. 0067–0071. — ISSN 0940-6719. — doi:10.1007/s005860050012.
  8. Sundeep S. Tumber, Hong Liu. Epidural abscess after multiple lumbar punctures for labour epidural catheter placement (англ.) // Journal of Biomedical Research. — 2010-07. — Vol. 24, iss. 4. — P. 332–335. — doi:10.1016/S1674-8301(10)60046-2.
  9. Jacob M. Babu, Shyam A. Patel, Mark A. Palumbo, Alan H. Daniels. Spinal Emergencies in Primary Care Practice // The American Journal of Medicine. — 2019-03. — Т. 132, вып. 3. — С. 300–306. — ISSN 0002-9343. — doi:10.1016/j.amjmed.2018.09.022.
  10. Charles N. de Leeuw, Patrick R. Fann, Joseph E. Tanenbaum, Avery L. Buchholz, Brett A. Freedman, Michael P. Steinmetz, Thomas E. Mroz. Lumbar Epidural Abscesses: A Systematic Review (англ.) // Global Spine Journal. — 2018-12. — Vol. 8, iss. 4_suppl. — P. 85S–95S. — ISSN 2192-5682. — doi:10.1177/2192568218763323.
  11. 1 2 3 4 5 6 Anton G. Nazarenko, Alexander A. Kuleshov, Sergey V. Yundin, Dmitri S. Izotkin. Spinal epidural abscess // N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics. — 2024-12-25. — Т. 31, вып. 4. — С. 615–627. — ISSN 2658-6738. — doi:10.17816/vto631114.
  12. 1 2 3 4 5 6 7 8 UpToDate. www.uptodate.com. Дата обращения: 12 января 2025.
  13. 1 2 Daniel P Davis, Ruth M Wold, Raj J Patel, Ailinh J Tran, Rizwan N Tokhi, Theodore C Chan, Gary M Vilke. The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess (англ.) // The Journal of Emergency Medicine. — 2004-04. — Vol. 26, iss. 3. — P. 285–291. — doi:10.1016/j.jemermed.2003.11.013.
  14. Spinal Cord Injury | National Institute of Neurological Disorders and Stroke (англ.). www.ninds.nih.gov. Дата обращения: 12 января 2025.
  15. A. Price Heusner. Nontuberculous Spinal Epidural Infections // New England Journal of Medicine. — 1948-12-02. — Т. 239, вып. 23. — С. 845–854. — ISSN 0028-4793. — doi:10.1056/nejm194812022392301.
  16. Joseph A. Peterson, Paul Paris, Alison C. Williams. Acute epidural abscess // The American Journal of Emergency Medicine. — 1987-07. — Т. 5, вып. 4. — С. 287–290. — ISSN 0735-6757. — doi:10.1016/0735-6757(87)90352-4.
  17. 1 2 M L Hlavin, H J Kaminski, J S Ross, E Ganz. Spinal epidural abscess // Neurosurgery. — 1990-08. — С. 177. — ISSN 0148-396X. — doi:10.1097/00006123-199008000-00001.
  18. 1 2 Joachim Feger, Jack Ren. Spinal epidural abscess (англ.) // Radiopaedia.org. — Radiopaedia.org, 2014-04-21. — doi:10.53347/rid-28899.
  19. Zachary Tuvya Sharfman, Yaroslav Gelfand, Pryiam Shah, Ari Jacob Holtzman, Joseph Roy Mendelis, Merritt Drew Kinon, Jonathan David Krystal, Allan Brook, Reza Yassari, David Claude Kramer. Spinal Epidural Abscess: A Review of Presentation, Management, and Medicolegal Implications (англ.) // Asian Spine Journal. — 2020-10-31. — Vol. 14, iss. 5. — P. 742–759. — ISSN 1976-1902. — doi:10.31616/asj.2019.0369.
  20. 1 2 Benjamin A. Howie, Iyooh U. Davidson, Joseph E. Tanenbaum, Markian A. Pahuta, Avery L. Buchholz, Michael P. Steinmetz, Thomas E. Mroz. Thoracic Epidural Abscesses: A Systematic Review (англ.) // Global Spine Journal. — 2018-12. — Vol. 8, iss. 4_suppl. — P. 68S–84S. — ISSN 2192-5682. — doi:10.1177/2192568218763324.
  21. Spinal Epidural Abscess - Spine - Orthobullets. www.orthobullets.com. Дата обращения: 13 января 2025.
  22. Daniele Rigamonti, Leon Liem, Prakash Sampath, Nachshon Knoller, Yuji Numaguchi, David L Schreibman, Michael A Sloan, Aizik Wolf, Seth Zeidman. Spinal epidural abscess: contemporary trends in etiology, evaluation, and management // Surgical Neurology. — 1999-08. — Т. 52, вып. 2. — С. 189–197. — ISSN 0090-3019. — doi:10.1016/s0090-3019(99)00055-5.
  23. Daniele Rigamonti, Leon Liem, Prakash Sampath, Nachshon Knoller, Yuji Numaguchi, David L Schreibman, Michael A Sloan, Aizik Wolf, Seth Zeidman. Spinal epidural abscess: contemporary trends in etiology, evaluation, and management (англ.) // Surgical Neurology. — 1999-08. — Vol. 52, iss. 2. — P. 189–197. — doi:10.1016/S0090-3019(99)00055-5.
  24. William T. Curry, Brian L. Hoh, Sepideh Amin-Hanjani, Emad N. Eskandar. Spinal epidural abscess: clinical presentation, management, and outcome (англ.) // Surgical Neurology. — 2005-04. — Vol. 63, iss. 4. — P. 364–371. — doi:10.1016/j.surneu.2004.08.081.
  25. 1 2 Rabih O. Darouiche. Spinal Epidural Abscess (англ.) // New England Journal of Medicine. — 2006-11-09. — Vol. 355, iss. 19. — P. 2012–2020. — ISSN 0028-4793. — doi:10.1056/NEJMra055111.
  26. K. Rosc-Bereza, M. Arkuszewski, E. Ciach-Wysocka, M. Boczarska-Jedynak. Spinal Epidural Abscess: Common Symptoms of an Emergency Condition // The Neuroradiology Journal. — 2013-08. — Т. 26, вып. 4. — С. 464–468. — ISSN 1971-4009. — doi:10.1177/197140091302600411.
  27. Zachary Tuvya Sharfman, Yaroslav Gelfand, Pryiam Shah, Ari Jacob Holtzman, Joseph Roy Mendelis, Merritt Drew Kinon, Jonathan David Krystal, Allan Brook, Reza Yassari, David Claude Kramer. Spinal Epidural Abscess: A Review of Presentation, Management, and Medicolegal Implications // Asian Spine Journal. — 2020-10-31. — Т. 14, вып. 5. — С. 742–759. — ISSN 1976-1902. — doi:10.31616/asj.2019.0369.
  28. Markwart Michler. Morgagnis Par-Bild in De sedibus et causis morborum // Gesnerus. — 1968-11-16. — Т. 25, вып. 1—2. — С. 83–99. — ISSN 0016-9161. — doi:10.1163/22977953-0250102006.
  29. David E. Connor, Prashant Chittiboina, Gloria Caldito, Anil Nanda. Comparison of operative and nonoperative management of spinal epidural abscess: a retrospective review of clinical and laboratory predictors of neurological outcome: Clinical article // Journal of Neurosurgery: Spine. — 2013-07. — Т. 19, вып. 1. — С. 119–127. — ISSN 1547-5654. — doi:10.3171/2013.3.SPINE12762.
  30. D. Wheeler, P. Keiser, D. Rigamonti, S. Keay. Medical Management of Spinal Epidural Abscesses: Case Report and Review // Clinical Infectious Diseases. — 1992-07-01. — Т. 15, вып. 1. — С. 22–27. — ISSN 1058-4838. — doi:10.1093/clinids/15.1.22.
  31. Marc Tompkins, Ian Panuncialman, Phillip Lucas, Mark Palumbo. Spinal Epidural Abscess // The Journal of Emergency Medicine. — 2010-09. — Т. 39, вып. 3. — С. 384–390. — ISSN 0736-4679. — doi:10.1016/j.jemermed.2009.11.001.
  32. 1 2 3 Peter Wayne New, Fin Biering-Srensen. Review of the History of Non-traumatic Spinal Cord Dysfunction (англ.) // Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation. — 2017-10. — Vol. 23, iss. 4. — P. 285–298. — ISSN 1082-0744. — doi:10.1310/sci2304-285.
  33. L. de la Laurencie, Maria-Rita Brondi. Il liuto e la chitarra, ricerche storiche sulla loro origine e sul loro sviluppo // Revue de musicologie. — 1927-02. — Т. 8, вып. 21. — С. 51. — ISSN 0035-1601. — doi:10.2307/926088.
  34. Zweite Gattung: sensible Entzndung des Rckenmarks und seiner Nerven // Die Grundzge des Systems und die erste Ordnung der Entzndungen enthaltend. — De Gruyter, 1821-12-31. — С. 284–425.
  35. 1 2 А. Китов, А. Петкова. Неятрогенни спинални епидурални абсцеси (болг.). — Пловдив: Лакс бук, 2019. — С. 15—18. — ISBN 978-619-189-119-1.
  36. Earl R. Donathan. ACUTE EPIDURAL ABSCESS OF THE SPINAL CANAL // Journal of the American Medical Association. — 1944-12-09. — Т. 126, вып. 15. — С. 956. — ISSN 0002-9955. — doi:10.1001/jama.1944.82850500001008.
  37. Albert Schmalz. ber akute Pachymeningitis spinalis externa // Virchows Archiv fr Pathologische Anatomie und Physiologie und fr Klinische Medizin. — 1925-07. — Т. 257, вып. 1—2. — С. 521–560. — ISSN 0945-6317. — doi:10.1007/bf01959349.
  38. Ann S. Baker, Robert G. Ojemann, Morton N. Swartz, Edward P. Richardson. Spinal Epidural Abscess (англ.) // New England Journal of Medicine. — 1975-09-04. — Vol. 293, iss. 10. — P. 463–468. — ISSN 0028-4793. — doi:10.1056/NEJM197509042931001.
  39. Minal A. Shah, Rabih O. Darouiche. Spinal Epidural Abscess // Oxford Medicine Online. — 2017-03. — doi:10.1093/med/9780199937837.003.0152.
Downgrade Counter