Меню
Главная
Случайная статья
Настройки
|
Чрезмерная рвота беременных (гиперемезис беременных; лат. hyperemesis gravidarum) — патологическое состояние первой половины беременности, относящееся к раннему токсикозу, характеризующееся частой и многократной рвотой (иногда 20 эпизодов в сутки[1]), приводящей к обезвоживанию, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного баланса, кетозу, потере массы тела и дистрофическим изменениям в органах[2]. Выделяют лёгкую, умеренную и тяжёлую формы; при тяжёлой возможны жизнеугрожающие осложнения для матери и плода. Чем раньше состояние возникает, тем тяжелее протекает[3]. В 1 % случаев чрезмерная рвота может привести к неблагоприятному исходу для матери и плода[4].
В отличие от этого, так называемая «утренняя тошнота» (morning sickness) — распространённое доброкачественное проявление ранней беременности, встречающееся примерно у 50—60 % женщин, обычно ограничивается тошнотой и рвотой до 2—3 раз в сутки, преимущественно по утрам натощак, не сопровождается существенными метаболическими нарушениями и обычно самостоятельно проходит к 12—13-й неделе гестации[2][5].
Содержание
Симптомы и диагностика
Симптомы, связанные с гиперемезисом беременных, включают стойкую тошноту, рвоту, повторяющуюся несколько раз в день, потерю веса, уменьшение аппетита, обезвоживание и возможное предобморочное состояние или обморок[6][7].
Слюнотечение беременных может быть связано со рвотой или являться самостоятельной формой раннего гестоза, приводя к обезвоживанию организма и гипопротеинемии[1].
Для диагностики рвоты беременных проводят оценку общего состояния, подсчёт частоты рвоты, контроль массы тела, лабораторные исследования, включающие коагулограмму, общий клинический анализ мочи и исследование мочи на наличие ацетона, контроль кислотно-щелочного состояния и газов крови, электрокардиографию, клинический анализ крови с определением тромбоцитов и гематокрита, а также биохимический анализ крови, включающий общий белок и его фракции, мочевину, креатинин, билирубин, электролиты (калий, хлор, натрий) и печёночные ферменты[1].
При рвоте беременных по степени тяжести выделяются следующие симптомы[2]:
| Симптомы
|
Степень тяжести рвоты беременных
|
| Лёгкая
|
Средняя
|
Тяжёлая (чрезмерная)
|
| Частота рвоты в сутки
|
3—5 раз
|
6—10 раз
|
11—15 раз и чаще (вплоть до
непрерывной)
|
| Систолическое АД
|
120—110 мм рт.ст
|
110—100 мм рт.ст
|
ниже 100 мм рт.ст
|
| Частота пульса в минуту
|
80—90
|
90—100
|
свыше 100
|
| Желтушность склер и кожи
|
Отсутствует
|
У 5—7 %
|
У 20—30 %
|
Увеличение температуры тела
до субфебрильных цифр
|
Отсутствует
|
Наблюдается редко
|
Наблюдается часто (у 35—80 %)
|
| Гипербилирубинемия
|
Отсутствует
|
21—40 мкмоль/л
|
21—60 мкмоль/л
|
| Кетонурия
|
+, ++
|
+, ++, +++ (периодически у 20—50 %)
|
+++, ++++ (у 70—100 %)
|
| Сухость кожных покровов
|
+
|
++
|
+++
|
| Диурез
|
900—800 мл
|
800—700 мл
|
Менее 700 мл
|
| Стул
|
Ежедневно
|
Один раз в 2—3 дня
|
Задержка стула
|
Осложнения
При некорректном лечении чрезмерной рвоты беременных может развиться анемия[8], гипонатриемия[8], энцефалопатия Вернике[англ.][8], почечная недостаточность, центральный понтинный миелинолиз[англ.], коагулопатия, атрофия, синдром Маллори — Вейсса[8], гипогликемия, желтуха, нарушение питания, пневмомедиастинум[англ.], рабдомиолиз, ухудшение физического состояния, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, вагоспазм артерий большого мозга. Депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство[9] также являются частыми вторичными осложнениями гиперемезиса беременных, при этом эмоциональная поддержка может оказывать положительный терапевтический эффект[8].
Эпидемиология
Тошнота и рвота наблюдаются у большинства беременных — по разным данным, у 50—80 %[2][10][4], однако лишь в 8—10 % случаев эти симптомы носят патологический характер и рассматриваются как осложнение беременности (ранний токсикоз)[3].
Частота чрезмерной рвоты беременных по различным отчётам варьирует: указывается 0,3—1,5 % случаев (у большинства авторов — 0,5 %)[11][12].
Этиология
Причины чрезмерной рвоты беременных окончательно не установлены[10]. Предполагается, что ключевое значение имеют нарушения взаимодействия центральной нервной системы с внутренними органами. Высокое значение имеет повышенная возбудимость подкорковых структур, где расположены рвотный центр, хеморецепторная триггерная зона и связанные с ними вегетативные центры[2]. Это объясняет сочетание тошноты, рвоты и сопутствующих вегетативных проявлений (слюнотечение, тахикардия, побледнение кожи)[2]. Патологическая реакция может быть связана с нарушением работы рецепторов матки, изменением физиологических связей между организмом матери и трофобластом, а также с гормональными сдвигами, включая повышение уровня хорионического гонадотропина (особенно выраженное при многоплодной беременности и пузырном заносе)[2]. К предрасполагающим факторам относят хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, астенический синдром[2]; обсуждается возможная роль бактерий Helicobacter pylori[10].
Классификация и степень тяжести
Выделяют три степени рвоты беременных[3]:
- I степень — лёгкая форма. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Общее состояние не страдает. Потеря массы не превышает 2—3 кг, частота пульса не более 80 уд/мин, анализы мочи и крови в норме.
- II степень — рвота средней тяжести. Беспокоит слабость, головокружение, иногда субфебрилитет. Рвота от 6 до 10 раз в сутки, потеря массы тела более 3 кг за 7—10 дней, пульс учащён до 90—100 уд/мин, АД несколько снижено. В анализах мочи — положительная реакция на ацетон.
- III степень — чрезмерная (тяжёлая) рвота беременных. Рвота повторяется до 20—25 раз в сутки, общее состояние резко ухудшается, нарушен сон, потеря массы тела до 8 — 10 кг и более. Беременная не может принимать пищу и воду, из-за чего развивается обезвоживание и метаболические нарушения. Температура повышается до 37,2 — 37,5°С, пульс до 120 уд/мин, АД снижается, диурез снижен. В анализах мочи положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), белок и цилиндры. В крови повышается билирубин, креатинин. В настоящее время эта степень встречается очень редко.
В МКБ-10 рвота беременных делится на лёгкую или умеренную рвоту (O21.0), чрезмерную или тяжёлую с нарушением обмена веществ (O21.1), а также позднюю рвоту (O21.2), начинающуюся после 22 полных недель беременности[13]. Чрезмерная (тяжёлая) рвота начинается в сроки до 22 недель беременности, а среди типичных нарушений обмена веществ отмечается обезвоживание организма, нарушение водно-солевого обмена и истощение запаса углеводов.
Прогноз
Неблагоприятными прогностическими симптомами являются повышение температуры тела свыше 38 °C без наличия инфекции, желтушный оттенок кожи, стойкая тахикардия свыше 120 ударов в минуту, высокие уровни билирубина, а также галлюцинации или коматозное состояние[1].
Показаниями для медицинского прерывания беременности являются непрекращающаяся рвота, прогрессирующее снижение массы тела, стойкая ацетонурия в течение нескольких дней, прогрессирующее обезвоживание организма, выраженная тахикардия, нарушение функций нервной системы, гипербилирубинемия и нарастающая желтуха[1].
Лечение
Лечение, как правило, амбулаторное под контролем динамики веса и анализа мочи на содержание ацетона[3]. Средней тяжести и тяжёлая степень требует лечение в стационаре и парентерального введения лекарственных препаратов.
Комплексное лечение включает в себя охранительный режим, нормализацию водно-электролитного баланса, приём противорвотных препаратов.
Инфузионная терапия требуется при значительном обезвоживании и интоксикации, используется раствор Рингера — Локка, глюкозы с аскорбиновой кислотой и инсулином. Для коррекции гипопротеинемии используется альбумин и плазма.
Медикаментозное лечение
Препаратами первой линии считаются антигистаминные средства, включая комбинацию доксиламина с пиридоксином[англ.], циклизин[англ.], прометазин и дименгидринат, эффективность которых подтверждена, а безопасность при беременности установлена в крупных исследованиях[14].
Во второй линии применяют метоклопрамид[11], обладающий хорошей доказательной базой и низким риском тератогенности, а также ондансетрон, который может быть эффективнее отдельных средств первой линии, но его использование в I триместре ограничивают из-за возможного небольшого увеличения риска пороков развития[14].
Возможно краткосрочное назначение глюкокортикоидов (предпочтительно преднизолона или гидрокортизона)[14].
Применение медицинской марихуаны, несмотря на возможное подавление тошноты, противопоказано из-за риска неблагоприятных нейрокогнитивных последствий у ребёнка[14].
Немедикаментозное лечение
При немедикаментозном лечении рвоты у беременных, особое внимание уделяется диете[2]. Рекомендуется употреблять разнообразную легкоусвояемую пищу, богатую витаминами, в небольших порциях каждые 2—3 часа, лёжа в постели[2]. Для уменьшения тошноты, можно пить минеральную щелочную воду без газа в небольших объёмах[2]. При более серьёзных случаях, назначаются смеси для энтерального питания[2].
Примечания
- 1 2 3 4 5 Занько С. Н., Радецкая Л. Е., Арестова И. М., Киселева Н. И., Герасимович Г. И. Акушерство. — Вышэйшая школа, 2013. — С. 302—309. — ISBN 978-985-06-2171-9.
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
- 1 2 3 4 Айламазян, 2003, с. 189.
- 1 2
- Акушерство: учебник / Б. М. Вениковский, И. Б. Венцковская, Л. Б. Гутман и др.; под ред. проф. Б. М. Венцковского, проф. Г. К. Степапковской, проф. Н. Е. Яроцкого. — К.: ВСИ «Медицина», 2010. — С. 98—99. — 448 с. ISBN 978-617-505-035-4.
- Pregnancy complications (англ.). Office on Women's Health[англ.]. Дата обращения: 15 июня 2023. Архивировано 31 мая 2022 года.
- Management of hyperemesis gravidarum (англ.) // Drug and Therapeutics Bulletin. — 2013-11. — Vol. 51, iss. 11. — P. 126—129. — doi:10.1136/dtb.2013.11.0215.
- 1 2 3 4 5 Anthony Summers. Emergency management of hyperemesis gravidarum: Anthony Summers discusses the causes, signs and symptoms of severe morning sickness, and explains how the condition should be treated in emergency care settings (англ.) // Emergency Nurse. — 2012-07-09. — Vol. 20, iss. 4. — P. 24—28. — doi:10.7748/en2012.07.20.4.24.c9206.
-
- 1 2 3
- 1 2
-
- WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10): Excessive vomiting in pregnancy (англ.). icd.who.int. Дата обращения: 15 июня 2023. Архивировано 31 марта 2020 года.
- 1 2 3 4
Литература
|
|