Меню

Главная
Случайная статья
Настройки
Корректоры побочных действий нейролептиков
Материал из https://ru.wikipedia.org

Корректоры побочных действий нейролептиков (корректоры нейролептической терапии, корректоры нейролептиков) — препараты, используемые для купирования или профилактики побочных эффектов нейролептиков (чаще всего нейролептических экстрапирамидных расстройств). К корректорам побочных действий нейролептиков относят прежде всего антихолинергические препараты, такие как тригексифенидил, бипериден, но в этих же целях могут использоваться также бета-адреноблокаторы, антигистаминные средства, дофаминстимуляторы[1] и многие другие препараты.

Содержание

Антихолинергические корректоры

Среди них выделяют препараты со стимулирующими свойствами и препараты с седативными свойствами. К стимулирующим препаратам относятся тригексифенидил (циклодол), орфенадрин[англ.], бипериден[англ.] (акинетон), трипериден (норакин), к седативным — бенактизин (амизил), диэтазин (депаркин), тропатепин[англ.] (лептикур), дифенилтропин (тропацин), профенамин[англ.] (этопропазин), проциклидин[англ.], бензтропин (когентин). Стимулирующие корректоры предпочтительно использовать при наличии у пациентов дефицитарной (негативной) симптоматики, чтобы усилить стимулирующие эффекты нейролептиков, седативные — прежде всего при ажитированных психозах[2]. На практике из антихолинергических препаратов в России в качестве корректоров нейролептиков чаще всего применяются циклодол и акинетон[3]. Антихолинергические препараты наиболее эффективны при нейролептическом паркинсонизме и острой дистонии, в меньшей степени — при акатизии и треморе. При поздней дискинезии эти препараты не используются, так как они могут усиливать её выраженность[1]. Хотя антихолинергические средства доказали свою эффективность при нейролептическом паркинсонизме и острой дистонии, их клиническая полезность при преобладании у пациентов акатизии остаётся недоказанной[4]; предпочтение им при лечении пациентов с акатизией может отдаваться лишь в тех случаях, когда у пациентов одновременно наблюдаются симптомы акатизии и паркинсонизма[5].

Действие антихолинергических препаратов на экстрапирамидные расстройства обусловлено их способностью блокировать центральные ацетилхолиновые мускариновые рецепторы[6] (причём среди антихолинергических корректоров можно выделить селективные, являющиеся антагонистами только M1-рецепторов, и неселективные, обладающие способностью блокировать M1, M2, M3-рецепторы[7]). Так как дофамин тормозит высвобождение ацетилхолина в стриатуме, применение нейролептиков, обладающих свойством блокировать дофамин, влечёт за собой увеличение высвобождения ацетилхолина в стриатуме. Это приводит к нарушению баланса ацетилхолина и дофамина, что, как порой утверждается, является ключевым звеном в возникновении экстрапирамидных расстройств. Антихолинергические препараты восстанавливают нарушенный баланс дофаминергической и холинергической систем. К дополнительным их эффектам относятся антигистаминергическое действие и возможная блокада обратного захвата дофамина[6].

Обычно антихолинергические корректоры применяются для снятия уже развившихся экстрапирамидных расстройств, реже — для их профилактики, поскольку они могут снизить эффективность терапии нейролептиками и привести к развитию холинолитических побочных эффектов. Противопоказаниями к приёму антихолинергических корректоров являются, в частности, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, кишечная непроходимость[1]. Эти препараты могут в стандартных клинических дозах могут ухудшать когнитивные функции пациентов[8]; кроме того, их приём порой приводит к злоупотреблению ими по причине анксиолитических свойств и способности вызывать эйфорию[9], к возникновению лекарственной зависимости[8][10]. Существует понятие циклодоловой токсикомании[11]. Применение антихолинергических корректоров также связано с риском развития поздней дискинезии, нарушений памяти, чрезмерной седации, гипертермических состояний, изменения концентрации нейролептиков в плазме крови[12], гипергликемии и других метаболических осложнений[8].

Нередко высказывается мнение, что назначение антихолинергических корректоров одновременно с назначением нейролептиков для профилактики экстрапирамидных нарушений недопустимо, их следует назначать лишь для лечения уже возникших нейролептических экстрапирамидных расстройств[8][10][13]. Например, в «Оксфордском руководстве по психиатрии» подчёркивается, что антихолинергические корректоры нельзя применять рутинным образом, так как они повышают риск поздней дискинезии[14]. Другие авторы высказываются за профилактическое использование антихолинергических корректоров, подчёркивая, что их раннее назначение уменьшает частоту экстрапирамидных нарушений; при этом улучшается взаимопонимание между пациентом и врачом, облегчается получение согласия пациента на продолжение нейролептической терапии[12].

Обзор 6 исследований, в которых антихолинергические корректоры назначались профилактически, выполненных в разных странах, дал противоречивые результаты: авторы трёх из этих исследований сделали вывод об отсутствии необходимости профилактического назначения корректоров, остальные исследователи, напротив, решили, что такое назначение необходимо и обоснованно[12].

Высказывается также мнение, что с целью минимизации риска побочных эффектов вместо тригексифенидила (циклодола) следует использовать бипериден (акинетон), который по причине селективного воздействия на определённый подтип мускариновых рецепторов (М1) реже вызывает периферические антихолинергические побочные эффекты; кроме того, он меньше влияет на память и внимание и не потенцирует седативный эффект нейролептиков. Бипериден обладает меньшим, чем тригексифенидил, риском спутанности и холинолитического делирия и меньшим риском злоупотребления[12]. Считается, что селективные холинолитики обладают некоторыми преимуществами, обусловленными их механизмом действия: в частности, они избирательно влияют на рецепторы, расположенные на нейронах, ответственных за формирование экстрапирамидных расстройств; то же касается и биперидена, который, являясь селективным холинолитиком, обладает преимуществами перед неселективным антагонистом М-холинорецепторов тригексифенидилом в плане терапевтического влияния на экстрапирамидные расстройства[7].

Авторы, высказывающиеся против рутинного применения антихолинергических корректоров, подчёркивают, что по мере развития толерантности к нейролептикам исчезает необходимость в применении антихолинергических препаратов, поэтому периодически нужно пересматривать их дозы, постепенно снижая их. Внезапная отмена антихолинергических препаратов может вызывать утяжеление паркинсонизма, поскольку нервная система формирует некоторую физическую зависимость от них[10].

Дофаминергические препараты

При экстрапирамидных расстройствах

Как правило, препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов пациентам с психотическими расстройствами, у которых развились нейролептические экстрапирамидные нарушения, не назначают, поскольку эти препараты могут вызвать ухудшение первичного психотического заболевания, по поводу которого назначались нейролептики. Вместе с тем они могут быть назначены на непродолжительное время, если пациент не страдает психическим расстройством и принимал нейролептик в качестве противорвотного средства или метоклопрамид (который обладает сходным с нейролептиками действием и также может вызывать экстрапирамидные нарушения), а отмена его не привела к быстрому регрессу экстрапирамидных симптомов[3].

У пациентов с психическими расстройствами при нейролептическом паркинсонизме может также применяться амантадин, хотя его эффективность не установлена так чётко, как в отношении антихолинергических корректоров. Тем не менее применение амантадина целесообразно у пациентов пожилого возраста, которые могут переносить его лучше, чем антихолинергические корректоры, а также у пациентов с поздней дискинезией. Механизм действия амантадина связан с блокадой NMDA-глутаматных рецепторов, усилением высвобождения дофамина из пресинаптических окончаний, лёгким антихолинергическим действием. В тяжёлых случаях экстрапирамидных расстройств можно назначать сочетание биперидена и амантадина[3].

Свою эффективность дофаминергические препараты доказали также при акатизии[15].

При гиперпролактинемии

Большинство существующих нейролептиков вызывают гиперпролактинемию (повышение уровня гормона пролактина в крови), что может приводить к ряду серьёзных соматических побочных эффектов. Предпочтение в терапии гиперпролактинемии отдаётся стимуляторам центральных и периферических дофаминовых рецепторов, таким как бромокриптин, лизурид[англ.], перголид[англ.], амантадин, лерготрил, парлодел LAR, каберголин[англ.] (достинекс). Наибольшее распространение из перечисленных препаратов получил бромокриптин. Часть пациентов с гиперпролактинемией оказываются резистентными к терапии этими препаратами, и для снижения уровня пролактина требуются повышенные их дозы, что обусловливает повышенный риск возможных осложнений. В связи с этим был разработан новый D2-агонист хинаголид[англ.] (норпролак)[16], который, в отличие от ряда других дофаминомиметиков, используемых в терапии гиперпролактинемии, не относится к производным алкалоидов спорыньи[17] и нормализует содержание пролактина у пациентов, резистентных к бромокриптину[16].

Недостатком терапии бромокриптином является и выраженность побочных действий, таких как, в частности, диспепсия, ортостатическая гипотония[18], синкопальные состояния, тошнота и рвота, запоры, симптоматика рефлюкс-эзофагита, головные боли, бессонница[19]. Каберголин и хинаголид отличаются от бромокриптина лучшей переносимостью[18]. Они более избирательно, чем бромокриптин, взаимодействуют с D2-рецепторами[19]. Побочные эффекты каберголина и хинаголида частично сходны с побочными эффектами бромокриптина, но, как правило, выражены мягче[19]; при этом каберголин эффективен у большинства пациентов, резистентных к лечению бромокриптином и хинаголидом[20].

Хотя исследователями отмечается, что применение агонистов дофамина для коррекции гиперпролактинемии в психиатрической практике может приводить к снижению эффективности терапии нейролептиками и обострению психопатологической симптоматики, подчёркивается также, что постепенная титрация и применение умеренных доз агонистов дофамина позволяют избежать обострения и снижения эффективности нейролептической терапии[21]. Стоит отметить также, что психические нарушения тревожного, депрессивного и психовегетативного характера, являющиеся вторичными по отношению к гиперпролактинемии, успешно поддаются коррекции агонистами дофамина — бромокриптином, каберголином и хинаголидом, причём положительные сдвиги наблюдаются даже в случаях лабораторной неэффективности агонистов дофамина, то есть у пациентов с сохраняющимся избыточным содержанием пролактина[19].

Противопоказаниями к применению корректирующей терапии агонистами дофамина являются тяжёлые формы сердечно-сосудистых заболеваний, повышенная чувствительность к препаратам-корректорам, беременность, кормление грудью, психотическое состояние пациента[21].

Другие препараты

При острой дистонии

Кроме антихолинергических корректоров, при острой дистонии возможно также использование бензодиазепинов[22] (в частности, лоразепама[22], диазепама[9], феназепама, нозепама, элениума[23]) или комбинированное применение аминазина внутримышечно и 20% раствора кофеина подкожно[24] (вместо этого возможно также применение крепкого чая или кофе[23]); при генерализованных острых дистониях — одновременное назначение аминазина или тизерцина внутримышечно и антихолинергических корректоров (акинетон) внутримышечно[24].

В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат[25][26][27], бензодиазепины (диазепам, лоразепам)[28] или барбитураты[25].

При акатизии

Особенно широко при лечении акатизии используются бета-адреноблокаторы, клонидин, бензодиазепины[29]. Липофильные бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, являются одними из наиболее эффективных средств в лечении акатизии[5]. Бензодиазепины тоже обладают некоторой эффективностью, предположительно по причине их неспецифических противотревожных и седативных свойств[4][5]. Высказывается и мнение, что в качестве корректоров при акатизии следует назначать препараты, снижающие активность норадреналиновых нейронов, а именно к таким препаратам и относятся бета-адреноблокаторы и бензодиазепины[7]. Свою эффективность при акатизии доказали также антигистаминные препараты[6], вальпроаты[30][31], прегабалин, габапентин, карбамазепин, баклофен, 1-адреноблокаторы[15], блокаторы 5-HT2-рецепторов (в частности, ципрогептадин[англ.], ритансерин[англ.], антидепрессанты миансерин[28] и — в низких дозах — миртазапин)[4].

Упомянутые выше препараты относятся в основном к препаратам первой линии при лечении акатизии. Данных РКИ по лечению акатизии «за пределами первой линии» очень мало[15], однако, если указанные выше препараты оказываются в том или ином конкретном случае неэффективными или недостаточно эффективными, могут применяться амантадин, буспирон, амитриптилин[29], витамин B6[32], антиоксиданты (витамины E и C), омега-3 жирные кислоты, тизанидин, мемантин, тестостерон, прегненолон, дегидроэпиандростерон, эстрогеновая заместительная терапия у женщин в постклимактерическом периоде[15]; кодеин и другие опиоиды[28].

Препаратами выбора при поздней акатизии являются симпатолитики (резерпин, тетрабеназин), эффективны также опиоиды. При дефиците железа необходимо его возмещение[28].

При поздней дискинезии

В настоящее время не существует единых чётко сформулированных формализованных алгоритмов лечения поздней дискинезии[6]. Эффективность многих препаратов, применяемых для терапии этого расстройства, не доказана или доказана недостаточно[33][34][35][36][37][38][39][40]. Тем не менее существуют данные в пользу леводопы, оксипертина[англ.], вальпроата натрия, тиаприда, витамина E[41], мелатонина, высоких доз витаминов, различных антиоксидантов[42], тетрабеназина[43]. Для лечения поздней дискинезии в США одобрен валбеназин[44]. У пациентов с поздней дистонией желательно применение холинолитиков и ботулинического токсина[45].

Российские авторы советуют использовать те или иные препараты (агонисты ГАМК, резерпин, сульпирид или оланзапин, карбамазепин, антагонисты кальция, средства, усиливающие холинергическую передачу, холинолитики, бета-блокаторы и пр.) в зависимости от типа гиперкинеза, преобладающего в клинической картине поздней дискинезии[24][46]. Также рекомендуется использовать ноотропы[24][26], литий, лецитин, физостигмин[26], амантадина сульфат, клоназепам[9], антиокислительные препараты (витамин E и другие антиоксиданты)[26][47].

См. также

Примечания
  1. 1 2 3 Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С. Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — 304 с. — 7000 экз. — ISBN 5-9518-0093-5.
  3. 1 2 3 Левин О. С., Шиндряева Н. Н., Аникина М. А. Лекарственный паркинсонизм : [арх. 17 ноября 2017] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2012. — № 8. — С. 69—74.
  4. 1 2 3 Poyurovsky M. Acute antipsychotic-induced akathisia revisited (англ.) // British Journal of Psychiatry : journal. — Royal College of Psychiatrists[англ.], 2010. — February (vol. 196, no. 2). — P. 89—91. — doi:10.1192/bjp.bp.109.070540. — PMID 20118449. Архивировано 2 сентября 2017 года.
  5. 1 2 3 Poyurovsky M., Weizman A. Serotonin-based pharmacotherapy for acute neuroleptic-induced akathisia: a new approach to an old problem (англ.) // British Journal of Psychiatry : journal. — Royal College of Psychiatrists[англ.], 2001. — July (vol. 179). — P. 4—8. — PMID 11435260. Архивировано 2 сентября 2017 года.
  6. 1 2 3 4 Ястребов Д.В. Экстрапирамидные расстройства, осложняющие проведение терапии антипсихотическими препаратами (современное понимание вопросов клиники, патогенеза и коррекции) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2013. — Т. 15, № 1. Архивировано 2 августа 2014 года.
  7. 1 2 3 Дробижев М.Ю., Калинина Е.В., Антохин Е.Ю., Сорокина Е.Ю. Практика применения антипсихотиков и корректоров в психиатрии. Первые результаты программы АНКОРПСИ (АНтипсихотики и КОРректоры в ПСИхиатрии) // Социальная и клиническая психиатрия. — 2015. — Т. 25, № 2. — С. 65—77.
  8. 1 2 3 4
  9. 1 2 3
  10. 1 2 3
  12. 1 2 3 4 Аведисова А.С., Бородин В.И., Чахава В.О. Акинетон или циклодол? Научно обоснованный терапевтический выбор (реферат) : [арх. 3 августа 2017] // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. — 2014. — № 3.
  15. 1 2 3 4 Беккер Р.А., Быков Ю.В. Акатизия: клинический анализ патологии с рекомендациями и обзором литературы : [арх. 26 августа 2016] // Consilium Medicum: Публикации партнеров.
  16. 1 2 Горобец Л.Н. Проблема гиперпролактинемии при терапии антипсихотическими препаратами у психически больных. Архивировано 31 августа 2017 года.
  18. 1 2 Хижняк О.О. Гиперпролактинемия: от теории к практике (недоступная ссылка — история) // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Сентябрь 2010. — № 5 (24).
  19. 1 2 3 4
  20. Литвак Е.О. Особенности клинических проявлений синдрома гиперпролактинемии и пути коррекции // Международный эндокринологический журнал. — 2010. — № 6 (30). Архивировано 6 октября 2014 года.
  21. 1 2 Горобец Л.Н. Диагностика, коррекция и профилактика нейроэндокринных дисфункций у больных шизофренией в условиях современной антипсихотической фармакотерапии // Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике) / Под ред. С.Н. Мосолова. — Москва : Издательство «Социально-политическая мысль», 2012. — С. 830—862. — 1080 с. — 1000 экз. — ISBN 978-5-91579-075-8.
  22. 1 2
  23. 1 2
  24. 1 2 3 4 Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3, № 6. Архивировано из оригинала 8 декабря 2012 года.
  25. 1 2
  26. 1 2 3 4 Плотникова Е. В. Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства при шизофрении // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 192—199.
  27. Богдан А. Н. Возвращение Акинетона (краткий обзор) (недоступная ссылка — история) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2011. — № 2.
  28. 1 2 3 4 Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3.
  29. 1 2 Blaisdell G. D. Akathisia: a comprehensive review and treatment summary (англ.) : journal. — 1994. — July (vol. 27, no. 4). — P. 139—146. — PMID 7972345.
  30. Miller C. H., Fleischhacker W. W. Managing antipsychotic-induced acute and chronic akathisia. (англ.) // Drug safety. — 2000. — Vol. 22, no. 1. — P. 73—81. — PMID 10647977.
  31. Friis T., Christensen T. R., Gerlach J. Sodium valproate and biperiden in neuroleptic-induced akathisia, parkinsonism and hyperkinesia. A double-blind cross-over study with placebo. (англ.) // Acta psychiatrica Scandinavica. — 1983. — Vol. 67, no. 3. — P. 178—187. — PMID 6134430.
  32. Lerner V., Bergman J., Statsenko N., Miodownik C. Vitamin B6 treatment in acute neuroleptic-induced akathisia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study (англ.) // The Journal of clinical psychiatry[англ.] : journal. — 2004. — Vol. 65, no. 11. — P. 1550—1554. — PMID 15554771.
  33. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83—112. Архивировано 25 сентября 2013 года.
  34. Essali A, Deirawan H, Soares-Weiser K, Adams CE. Calcium channel blockers for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2011 Nov. — Vol. 9, iss. 11. — doi:10.1002/14651858.CD000206.pub3. — PMID 22071797.
  35. Soares-Weiser K, Maayan N, McGrath J. Vitamin E for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2011 Feb. — Vol. 16, no. 2. — doi:10.1002/14651858.CD000209.pub2. — PMID 21328246. Архивировано 14 июля 2014 года.
  36. Tammenmaa I, McGrath J, Sailas EES, Soares-Weiser K. Cholinergic medication for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — May 17, 2002. — No. 3. — doi:10.1002/14651858.CD000207. — PMID 12137608. Архивировано 14 июля 2014 года.
  37. Soares-Weiser K, Mobsy C, Holliday E. Anticholinergic medication for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — June 1, 2000. — No. 2. — doi:10.1002/14651858.CD000204. — PMID 10796321. Архивировано 22 июля 2014 года.
  38. Soares-Weiser K, Irving CB, Rathbone J. Miscellaneous treatments for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2003. — Vol. 2. — doi:10.1002/14651858.CD000208. — PMID 12804390. Архивировано 22 июля 2014 года.
  39. Bhoopathi PS, Soares-Weiser K. Benzodiazepines for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — Vol. 3. — doi:10.1002/14651858.CD000205.pub2. — PMID 16855954. Архивировано 14 июля 2014 года.
  40. Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Gamma-aminobutyric acid agonists for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2011 Apr. — Vol. 13, no. 4. — doi:10.1002/14651858.CD000203.pub3. — PMID 21491376. Архивировано 22 июля 2014 года.
  41. Soares KVS, McGrath JJ. The treatment of tardive dyskinesia—a systematic review and meta-analysis (англ.) // Schizophrenia Research[англ.]. — Elsevier, 23 August 1999. — Vol. 39, no. 1. — PMID 10480663.
  42. Lerner, V. (2011). Antioxidants as a treatment and prevention of tardive dyskinesia Архивная копия от 2 сентября 2017 на Wayback Machine. In M. Ritsner (Ed.), Handbook of Schizophrenia Spectrum Disorders, Volume III (pp. 109-134). Springer Netherlands.
  43. Leung JG, Breden EL. Tetrabenazine for the treatment of tardive dyskinesia // Ann Pharmacother. — 2011 Apr. — Т. 45, № 4. — С. 525—531. — PMID 21487088.
  44. FDA approves first drug to treat tardive dyskinesia. Дата обращения: 1 сентября 2017. Архивировано 12 апреля 2017 года.
  45. Egan MF, Apud J, Wyatt RJ. Treatment of Tardive Dyskinesia (недоступная ссылка — история) // Schizophrenia Bulletin. — APA Journals, 1997. — Т. 23, № 4. — С. 583—609.
  46. Шток В. Н., Левин О. С. Лекарственные экстрапирамидные расстройства // В мире лекарств. — 2000. — № 2. Архивировано 19 января 2008 года.
  47. Рыженко И. М. (2003) «Побочные эффекты, связанные с особенностями применения антипсихотических средств». Архивная копия от 2 сентября 2017 на Wayback Machine Провизор, 15.
Downgrade Counter